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産業医ご登録フォーム

下記の必要項目をご入力の上、最後に確認ボタンを押してください。
※入力された個人情報は、お申込み対応及びそれに付帯する業務にのみ利用いたします。

お名前
姓) 名)

例)山田 太郎

ふりがな
せい) めい)

例)やまだ たろう
※全角ふりがなで入力してください。

性別
年齢
 歳
メールアドレス

例)sample@e-bio.co.jp
※半角英数字または記号でご入力ください。
※記入いただいたフォームの内容は、このメールアドレスに自動返信されます。
確認の上、お間違いのないようご注意ください。

メールアドレス(確認用)
電話番号

例)045-470-8001
※半角英数字または記号でご入力ください。

出身大学

例)○○大学

卒業年度
 年卒

例)1985年卒

専門科目
第一 
第二 

例)第一:内科 第二:産業医

ご希望の勤務形態(※複数選択可)
上記の質問で嘱託を選択した方は、勤務日時の形態についてお答えください
上記の質問でその他を選択した方、詳細の勤務日程のある方は、希望内容をご記入ください。

例)月2回、AMのみ2~3時間程度勤務可

勤務希望エリア(※複数選択可)
北海道・東北
関東
中部
近畿
中国
四国
九州・沖縄
その他、詳細の勤務エリア希望があればご記入ください。

例)○○市内勤務希望。△△駅から通勤1時間以内希望。

弊社へのご要望

お客様個人情報のご提供について

弊社は、入力された個人情報を弊社規定に則り、適切に取扱・利用いたします。
下記の同意事項をよくお読みの上、ご同意いただける場合は同意するボックスをチェックし、確認ボタンを押してください。
確認ボタンを押した時点では、まだ送信されません。
なお大変申し訳ございませんが、ご同意いただけない場合は、当お手続きをご利用出来ません。

同意事項

1:利用目的

採用応募者情報
面接の通知・採否の通知等、採用選考などの採用手続きに利用いたします。

2:個人情報提供の任意性

必須項目については、提供して頂けない場合はお問い合わせやご注文に応じることができません。
必須以外の項目は、ご提供して頂けない項目があっても良いのですが、提供して頂けない項目によってはお問い合わせやご注文に応じることができない場合があります。

3:開示等の求めに応じる手続き

お客様ご本人の個人情報の開示等の手続きについて個人情報のご本人様又はその代理人様から、当社が保有する個人情報に関して利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加又は削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止のお申し出を承っております。

4:会社名および個人情報保護管理者

バイオコミュニケーションズ株式会社
情報安全管理室:山岡 義敬
TEL:045-470-8001

同意していただく必要があります。

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