申込締切:7/15(木)

2021 フォーラム
"ウィズコロナ"産業保健のさらなる発展の梃子(てこ)に

参加ご希望の方は、下記の詳細についてご入力の上、「確認」ボタンを押してください。
お申込みを受理した段階でご連絡申し上げます。
THP指導者レベルアップ研修単位取得をご希望の方は、会場参加(会員のみ)またはライブ配信をお申込みください。

参加費

■ 3,000円(税込)
※参加費のお支払方法につきましては、お申込み受付後、事務局よりご連絡申し上げます。
※入力された個人情報は、参加お申込手続き・講演集発送及びその付帯業務、研究会開催セミナーのお知らせの目的以外に使用いたしません。

参加者の情報をご入力下さい

必須お名前

例)山田太郎

必須フリガナ

例)ヤマダタロウ
※全角カタカナで入力してください。

お勤め先
所属
役職
専門

例)医師、労働衛生コンサルタント、保健師 など

必須会員区分
会員区分がチェックされていません。
必須郵便番号

例)222-0033
※半角英数字または記号でご入力ください。
※郵便番号を入力していただくと、自動で市区町村~番地まで入力します。
郵便番号がわからないときは

必須都道府県

例)横浜市港北区新横浜2-15-10
※半角英数字または記号でご入力ください。
※番地まで入力してください。

建物名~号室

例)○○ビル7F 701号室
※半角英数字でご入力ください。

必須メールアドレス

例)sample@e-bio.co.jp
※半角英数字または記号でご入力ください。
※記入いただいたフォームの内容は、このメールアドレスに自動返信されます。
確認の上、お間違いのないようご注意ください。

必須確認のためもう一度
必須電話番号

例)045-470-8001
※半角英数字または記号でご入力ください。

FAX

例)045-470-8200
※半角英数字または記号でご入力ください。

必須参加方法
参加方法がチェックされていません。
THP申し込み

ご一緒に参加される方がいらっしゃいましたら、以下にご入力下さい

お名前
 

例)山田太郎

フリガナ
 

例)ヤマダタロウ
※全角カタカナで入力してください。

お勤め先
所属
役職
専門

例)医師、労働衛生コンサルタント、保健師 など

会員区分
参加方法
参加方法がチェックされていません。
THP申し込み

お名前
 

例)山田太郎

フリガナ
 

例)ヤマダタロウ
※全角カタカナで入力してください。

お勤め先
所属
役職
専門

例)医師、労働衛生コンサルタント、保健師 など

会員区分
参加方法
参加方法がチェックされていません。
THP申し込み

お客様個人情報のご提供について

弊社は、入力された個人情報を弊社規定に則り、適切に取扱・利用いたします。
下記の同意事項をよくお読みの上、ご同意いただける場合は同意するボックスをチェックし、確認ボタンを押してください。
確認ボタンを押した時点では、まだ送信されません。
なお大変申し訳ございませんが、ご同意いただけない場合は、当お手続きをご利用出来ません。

■ 同意事項

1:利用目的

お問い合わせ、セミナー・フォーラムなどのお申し込み時にお客様からご入力頂いた、お名前、e-mailアドレス、電話番号等の個人情報はご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。
お客さまからお預かりした個人情報は、当社からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

2:個人情報提供の任意性

必須項目については、提供して頂けない場合はお問い合わせやご注文に応じることができません。
必須以外の項目は、ご提供して頂けない項目があっても良いのですが、提供して頂けない項目によってはお問い合わせやご注文に応じることができない場合があります。

3:開示等の求めに応じる手続き

お客様ご本人の個人情報の開示等の手続きについて個人情報のご本人様又はその代理人様から、当社が保有する個人情報に関して利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加又は削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止のお申し出を承っております。

4:会社名および個人情報保護管理者

バイオコミュニケーションズ株式会社
情報安全管理室:山岡 義敬
TEL:045-470-8001

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TEL:045-470-8005 / FAX:045-470-8200
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